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●お客様について※必須項目
■お名前 (お名前)
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■電話番号（半角）
■連絡可能時間帯 留守電可能 留守電不可
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■年齢 歳
■性別 男性 女性
■免許有効期限(仮免許/本免許) 仮免許 本免許
有効期限(年/月/日)まで
●教習内容について※必須項目
■ご希望コース名
■ペーパードライバー歴 (年/月)
※ペーパードライバー教習の方はご記入ください。
■ご希望教習開始日 (年/月/日) (第１希望)
(第２希望)
(第３希望)
■ご希望教習開始時間 10時〜 11時〜 12時〜 13時〜 14時〜
15時〜 16時〜 17時〜 18時〜 19時〜
※教習日程やお時間についての詳細は、お申し込み後ご相談ください。
※時間外教習(10時以前・20時以降)については、ご相談ください。
■お持ちの車で教習ご希望の場合 車種(車名)
■教習で学びたい内容等
※特に学びたい内容等あればご記入ください。
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■当社をお選びいただいた理由
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